Не всі хірургічні операції є корисними. На Заході з’ясували, що апендицит часто краще лікувати антибіотиком, ніж різати. А ще втручання в плечі, коліна, простату не завжди є необхідними.
І ось одне з пояснень «The Economist» чому так:
«Кількість операцій скорочується швидше в країнах, де хірурги отримують фіксовану зарплату, як-от у Великій Британії та Скандинавії, ніж у таких країнах, як США, де їм платять за кожну операцію і вони діють як малі підприємства. Кількість операцій на плечі з видалення кісткового виросту в Великобританії зменшилася з 28 000 у 2016–2017 роках до 5 720 у 2019–2020 роках після того, як клінічні випробування показали, що ця процедура не є ефективнішою для полегшення болю, ніж фіктивна операція. У США ця процедура залишилася популярною».
Тобто якщо дохід хірурга залежить від кількості операцій – він різатиме навіть тоді, коли не дуже треба.
Багато хірургічних втручань мало чим кращі за плацебо
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щороку у світі проводиться понад 300 млн операцій. Пацієнти в розвинених країнах частіше потрапляють під ніж — очікується, що близько 60 % жителів Англії хоча б раз у житті перенесуть хірургічне втручання. Деякі з цих процедур, безперечно, рятують життя, наприклад, трансплантація органів та екстрені кесареві розтини. Але оскільки кількість інших операцій продовжує зростати, деякі фахівці у цій галузі починають ставити незручне запитання: скільки з них насправді є необхідними?
Відповіді на це запитання довго було важко знайти, частково через те, що щодо хірургічних процедур було проведено мало рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) — «золотого стандарту» досліджень, що використовуються для оцінки лікарських засобів. Через це було важко встановити, чи пацієнти частіше одужували завдяки операції, ніж одужували б без неї. Зараз ситуація змінюється. Кількість хірургічних РКД, що фінансуються Британським національним інститутом досліджень у галузі охорони здоров’я та догляду, зросла з 34 у 2011 році до 188 у 2023 році, а національні програми хірургічних досліджень активно реалізуються по всій Європі, а також в Австралії та Канаді.
Результати цих досліджень кардинально змінюють ситуацію в цій галузі. Видалення запаленого апендикса — операція, яку в той чи інший момент життя перенесли близько 5–10 % людей — виявилася для більшості пацієнтів не ефективнішою, ніж курс антибіотиків. Дослідження, в яких порівнювали різні хірургічні техніки, також показали, що дешевші та менш складні операції можуть бути ефективнішими. Найбільш вражаючим є те, що дані показують: деякі широко застосовувані хірургічні процедури, такі як спондилодез та реконструкція ротаторної манжети, дають ефект, який не відрізняється від плацебо або нехірургічного лікування, наприклад фізіотерапії.
Гірше того, деякі види хірургічних втручань можуть принести більше шкоди, ніж користі. Британське дослідження виявило, що операція з приводу раку простати не вплинула на смертність пацієнтів через 15 років, але погіршила сексуальні та урологічні проблеми. Тим часом фінське дослідження поширеної операції на коліні дійшло висновку, що пацієнти, яким було проведено справжню операцію, через десять років мали більше проблем з ураженим коліном, ніж ті, кому було проведено фіктивну операцію (анестезія з подальшим поверхневим розрізом). Девід Рінг, хірург-ортопед з Техаського університету в Остіні, вважає, що більшість операцій у його галузі можуть бути непотрібними. Здається, що сама хірургія потребує серйозного втручання.
Якщо так багато операцій є непотрібними, як тоді пояснити той факт, що пацієнти часто залишають операційний стіл, почуваючись краще? У дослідженні, опублікованому в 2022 році в журналі JAMA, вчені об’єднали дані зі 100 хірургічних досліджень, що охоплювали 32 види втручань. Вони виявили, що дві третини поліпшення, яке пацієнти відчували після операції, в середньому було зумовлено або самовідновленням організму, або ефектом плацебо, пов’язаним із відчуттям турботи та підготовки до операції. Іншими словами, лише одна третина позитивного ефекту була пов’язана з самою процедурою.
«Хірурги вважають, що їхні операції ефективні, оскільки вони застосовують потужний плацебо-ефект», — каже Сет Леопольд, хірург-ортопед з Вашингтонського університету. У знаковому дослідженні 2002 року, проведеному на 165 пацієнтах під керівництвом Брюса Мозлі з Медичного коледжу Бейлора в Х’юстоні, хірургічна бригада навіть розбризкувала воду в посудині, щоб імітувати звук вимивання тканинних залишків із колінного суглоба. (Хоча пацієнти перебували під загальним наркозом, дослідницька група враховувала, що ефект плацебо може залежати від стимулів, які реєструє підсвідомість.) Дослідження показало, що ця операція не була ефективнішою у полегшенні болю, ніж фіктивна операція.
Природне одужання також є потужним, хоч і повільним процесом. У дослідженні 2022 року, опублікованому в журналі JAMA, вчені порівняли реальні та фіктивні операції зі стандартним нехірургічним лікуванням для підгрупи процедур, щодо яких були доступні дані. Вони виявили, що ефект плацебо міг пояснити лише невелику частину поліпшення у групі фіктивної операції. Натомість більша частина позитивного ефекту була зумовлена природним одужанням.
Домогтися змін у клінічній практиці виявилося складно. Хірурги продовжують виконувати деякі операції, які, як було доведено, не є ефективнішими за фіктивну операцію, з такою ж частотою, як і раніше. Їм важко повірити, що те, що вони роблять роками і що, здається, допомагає їхнім пацієнтам, насправді є марним, — каже Іан Гарріс, хірург з Університету Нового Південного Уельсу в Сіднеї. Це іноді призводить до того, що він називає дивними критичними зауваженнями. Наприклад, у 2014 році група хірургів опублікувала коментар щодо використання фіктивних операцій у клінічних випробуваннях у медичному журналі «Arthroscopy», в якому вони висловили занепокоєння тим, що «як об’єкти дослідження відбираються пацієнти, які, можливо, не є цілком здоровими психічно, і результати досліджень, проведених на таких особах, не можна буде поширювати на психічно здорових пацієнтів».
Операційна
«Треба пам’ятати, що хірурги не знають сумнівів», — каже Джейн Блейзбі, хірург з Брістольського університету, яка провела чимало таких досліджень. «Вони завжди знають, що найкраще», — додає вона з іронією. Ця впевненість не завжди виправдана: дослідження показали, що в разі одного поширеного виду операції на коліні прогнози хірургів щодо поліпшення стану пацієнта не відрізняються від результату кидання монети. Хірурги, які роками виконують ту чи іншу процедуру, також схильні переоцінювати її переваги, зазначає Стефан Ломандер із Лундського університету у Швеції, оскільки на огляди повертаються переважно ті пацієнти, яким стало краще. Більше того, багато з цих пацієнтів, які повертаються, не хочуть розчаровувати своїх лікарів, каже доктор Ломандер — що, можливо, частково пояснює, чому хірурги часто вважають процедури успішнішими, ніж їхні пацієнти.
Для доктора Блейзбі переконати своїх колег залучати пацієнтів до рандомізованих контрольованих досліджень означало навчити їх «впевнено бути невпевненими», — каже вона. Такі дослідження вимагали від них повідомляти пацієнтам, що операція, яку вони виконували роками, може виявитися для них не найкращим вибором. Обнадійливим є те, що молодші хірурги більш відкриті до змін. Наприклад, дослідження в Америці та Австралії показали, що ймовірність того, що хірург припинить виконувати процедуру, яка, як показало дослідження, є неефективною, з часом зменшується. А коли результати досліджень підтверджують один одного, скептицизм стає все менш обґрунтованим.
Свою роль відіграє також характер системи охорони здоров’я країни. Кількість операцій, що втрачають популярність, скорочується швидше в країнах, де хірурги отримують фіксовану зарплату, як-от у Великій Британії та Скандинавії, ніж у таких країнах, як США, де їм платять за кожну операцію і вони діють як малі підприємства. Кількість операцій на плечі з видалення кісткового виросту в Великобританії зменшилася з 28 000 у 2016–2017 роках до 5 720 у 2019–2020 роках після того, як клінічні випробування показали, що ця процедура не є ефективнішою для полегшення болю, ніж фіктивна операція. У США ця процедура залишилася популярною.
Але не лише хірурги повинні довіряти даним: дедалі більше пацієнтів наполягають на операції на підставі непереконливих результатів обстежень. Занадто часто, зазначає доктор Рінг, сканування виявляють аномалії, які є не більше ніж розривами тканин — таким самим природним побічним ефектом старіння, як зморшки та сиве волосся. Більше того, за його словами, ці явища навряд чи є причиною проблем пацієнтів. Насправді дедалі більше досліджень показують, що аномалії в колінах, спині та плечах, які ортопеди намагаються виправити, дуже поширені серед людей, які взагалі не мають жодних симптомів.
Але обіцянці швидкого вирішення проблеми важко встояти. «Все складніше і складніше сказати пацієнту “ні”», — каже доктор Ломандер. У США деякі хірурги побоюються, що їхні пацієнти залишать про них негативний відгук в Інтернеті, а страхові компанії й досі покривають неефективні процедури, боячись втратити клієнтів на користь конкурентів.
Проведення ще більшої кількості клінічних випробувань має допомогти лікарям твердіше відстоювати свою позицію. Наразі більшість необов’язкових хірургічних методів залишаються неперевіреними порівняно з фіктивною операцією або нехірургічними втручаннями. Огляд, проведений у 2020 році, показав, що лише 1 % рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) щодо поширених хірургічних процедур, спрямованих на лікування хронічного м’язово-скелетного болю, порівнювали проведення операції з відмовою від неї. Щоб виконати свою гіппократівську обіцянку «не нашкодити», хірурги повинні бути готові запитати себе, скільки користі вони насправді приносять
